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天津市基本醫療保險條例

(2019年12月11日天津市第十七屆人民代表大會常務委員會第十五次會議通過)

文章來源:天津市人大常委會辦公廳 發布日期:2019-12-13 13:50:16
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第一章總則

第二章參保與繳費

第三章待遇與支付

第四章基金管理

第五章經辦服務

第六章監督檢查

第七章法律責任

第八章附則

第一章總 則

第一條  為了規范基本醫療保險關系,維護公民參加基本醫療保險和享受基本醫療保險待遇的合法權益,促進基本醫療保險事業健康發展,根據《中華人民共和國社會保險法》等法律、行政法規,結合本市實際情況,制定本條例。

第二條  本條例適用于本市行政區域內基本醫療保險的參保、繳費、待遇保障、經辦服務及監督管理等活動。

本條例所稱基本醫療保險包括職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險。

第三條  本市基本醫療保險堅持全覆蓋、?;?、多層次、可持續的方針,遵循保障水平與經濟社會發展水平相適應、權利與義務相對應、公平與效率相結合的原則。

第四條  市和區人民政府應當加強對基本醫療保險工作的組織領導,將基本醫療保險事業納入國民經濟和社會發展規劃,保障必要的經費投入,加強對基本醫療保險基金的監督管理,保障基金安全、有效運行。

鄉鎮人民政府、街道辦事處按照規定職責做好基本醫療保險相關工作。

第五條  市和區醫療保障行政部門負責本行政區域的基本醫療保險管理工作。

發展改革、財政、人力社保、衛生健康、市場監管、教育、審計、民政、公安、退役軍人事務等部門,在各自職責范圍內負責有關的基本醫療保險工作。

醫療保險費征收機構負責基本醫療保險費的征收工作。

醫療保障經辦機構負責提供基本醫療保險經辦服務。

第六條  本市建立以基本醫療保險為主體,補充醫療保險、醫療救助、商業健康保險等為補充的、多層次的醫療保障制度體系。

第七條  市和區人民政府應當加強對基本醫療保險法律、法規、規章和政策的宣傳,鼓勵、引導全民參加基本醫療保險。

第八條  本市與北京市、河北省建立基本醫療保險協同發展工作機制,推進政策制定、經辦服務、監督管理、異地就醫直接結算、定點資格互認、醫藥產品采購、信息化建設等方面的合作,做好區域基本醫療保險協同工作。

本市加強與其他省、自治區、直轄市的基本醫療保險合作,按照國家規定做好基本醫療保險關系轉移接續、異地就醫直接結算等有關工作。

第二章參保與繳費

第九條  國家機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有雇工的個體工商戶等用人單位及其職工,應當參加職工基本醫療保險。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員(以下統稱靈活就業人員),可以參加職工基本醫療保險或者城鄉居民基本醫療保險。

學生、兒童和其他未就業城鄉居民,可以參加城鄉居民基本醫療保險。

第十條  用人單位應當依法為其職工申請辦理基本醫療保險登記。企業在辦理登記注冊時,同步辦理基本醫療保險登記。其他用人單位應當自成立之日起三十日內申請辦理基本醫療保險登記。

參加職工基本醫療保險的靈活就業人員,應當自行申請辦理基本醫療保險登記。

城鄉居民基本醫療保險實行分類參保登記,具體辦法由市醫療保障行政部門會同有關部門制定。

第十一條  職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。靈活就業人員參加職工基本醫療保險的,由個人按照規定繳納基本醫療保險費。領取失業保險金人員參加職工基本醫療保險的,應當繳納的基本醫療保險費從失業保險基金中支付,個人不繳費。

城鄉居民基本醫療保險費實行個人繳納和政府補助相結合。最低生活保障家庭成員、特困供養人員、低收入家庭成員和重度殘疾人等人員參加城鄉居民基本醫療保險,所需個人繳費部分由政府補助。

第十二條  用人單位應當依法自行申報、按時足額繳納基本醫療保險費,非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。職工應當繳納的基本醫療保險費由用人單位代扣代繳。參加職工基本醫療保險的靈活就業人員,應當向醫療保險費征收機構自行申報繳費。

參加城鄉居民基本醫療保險人員應當在每年九月至十二月的集中參保繳費期內,一次性繳納下一年度的基本醫療保險費;未及時繳納的,可以按照規定補繳。

第十三條  基本醫療保險費實行全市統一征收。醫療保險費征收機構應當依法按時足額征收基本醫療保險費,及時向醫療保障經辦機構提供繳費情況,并定期告知用人單位和個人。

醫療保險費征收機構應當加強對用人單位繳納基本醫療保險費情況的檢查。

第十四條  職工基本醫療保險繳費標準,按照本市繳費費率和個人繳費基數確定。

城鄉居民基本醫療保險實行差別繳費制度。學生、兒童按照規定標準繳納城鄉居民基本醫療保險費;其他未就業城鄉居民繳費標準設定不同的檔次,由本人自愿選擇繳納。政府按照規定標準對個人繳費給予補助。

第十五條  本市職工基本醫療保險費費率、城鄉居民基本醫療保險的繳費標準和政府補助標準,根據經濟社會發展水平、基本醫療保險基金運行等情況確定并適時作相應調整。

市醫療保障行政部門應當會同市財政等有關部門及時提出職工基本醫療保險費費率、城鄉居民基本醫療保險繳費標準和政府補助標準的具體方案和調整方案,報市人民政府批準后執行。

第三章待遇與支付

第十六條  參加職工基本醫療保險的用人單位職工自繳費當月起、參加職工基本醫療保險的靈活就業人員自連續繳費滿六個月起享受職工基本醫療保險待遇。中斷繳費的,中止享受職工基本醫療保險待遇,中斷期間的基本醫療保險費可以補繳。補繳和中斷期間發生醫療費用報銷的具體辦法,由市醫療保障行政部門會同市有關部門制定。

參加職工基本醫療保險人員達到法定退休年齡時,累計繳費年限男不少于二十五年、女不少于二十年,且實際繳費年限不少于五年的,退休后不再繳納職工基本醫療保險費,繼續享受職工基本醫療保險待遇。不足上述年限的,可以按照規定一次性補足所差年限的基本醫療保險費后,享受職工基本醫療保險待遇。

職工跨統籌地區就業的,其基本醫療保險關系隨本人轉移,繳費年限累計計算。

第十七條  參加城鄉居民基本醫療保險人員在集中參保繳費期內繳費的,享受待遇的期限為繳費次年的一月至十二月。本市對新生兒等享受待遇時間另有規定的,從其規定。

第十八條  參保人員按照國家和本市規定享受住院、門(急)診普通疾病和門診特定疾病等醫療費用報銷待遇。

符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救等報銷范圍內的醫療費用,按照規定從基本醫療保險基金中支付,但有下列情形之一的除外:

(一)應當從工傷保險基金中支付的;

(二)應當由第三人負擔的;

(三)應當由公共衛生負擔的;

(四)在境外就醫的。

第十九條  基本醫療保險基金支付的醫療費用設置起付標準、最高支付限額、支付比例。超過起付標準、最高支付限額以下的,由基本醫療保險基金和個人按照規定的支付比例分擔。

市醫療保障行政部門應當會同市財政等有關部門,按照規定適時提出基本醫療保險基金支付醫療費用的起付標準、最高支付限額和支付比例的具體方案和調整方案,報市人民政府批準后執行。

第二十條  參保人員患有門診特定疾病,經門診特定疾病鑒定機構鑒定病情符合標準的,享受門診特定疾病醫療費用報銷待遇。門診特定疾病的種類和鑒定標準,由市醫療保障行政部門會同市衛生健康等有關部門制定。

門診特定疾病實行定點就醫和特定的醫藥服務范圍管理。

第二十一條  符合本市建立家庭病床規定條件的,參保人員可以申請家庭病床治療。

市醫療保障行政部門應當會同市有關部門制定家庭病床醫療費用報銷辦法。

第四章基金管理

第二十二條  基本醫療保險基金管理應當堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則,實行全市統籌,確?;鸱€定、可持續運行。

第二十三條  基本醫療保險基金由用人單位和參保人員繳納的基本醫療保險費、政府補助資金、社會捐助資金、滯納金、利息以及其他資金構成。

第二十四條  基本醫療保險基金納入財政專戶管理。職工基本醫療保險基金和城鄉居民基本醫療保險基金分別建賬,分賬核算,執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。

第二十五條  職工基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶組成。職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶;單位繳納的基本醫療保險費按照比例分別劃入統籌基金和個人賬戶,劃入個人賬戶的比例由市醫療保障行政部門會同市財政等有關部門確定,報市人民政府批準后執行。個人賬戶的本金和利息歸個人所有,可以結轉使用和繼承。

國家和本市對建立職工基本醫療保險基金個人賬戶另有規定的,從其規定。

城鄉居民基本醫療保險基金按照規定建立統籌基金,不建立個人賬戶。

第二十六條  基本醫療保險基金銀行存款實行統一計息辦法。對存入收入戶和支出戶的活期存款實行優惠利率,按照不低于三個月整存整取定期存款基準利率計息。對存入財政專戶的存款,利率比照同期居民儲蓄存款利率管理。

第二十七條  基本醫療保險基金預算、決算草案的編制、審核和批準,依照法律和國務院規定執行。

第二十八條  醫療保障經辦機構應當定期向社會公布參加基本醫療保險情況以及基本醫療保險基金的收入、支出、結余和收益情況。

第五章經辦服務

第二十九條  醫療保障經辦機構應當建立健全業務、財務、安全和風險管理制度。

醫療保障經辦機構應當按時足額支付基本醫療保險待遇。

第三十條  醫療保障經辦機構、醫療保險費征收機構等應當按照職責分工及時為用人單位和參保人員建立檔案,完整、準確記錄基本醫療保險登記、繳費、待遇支付等個人權益的相關信息,并提供查詢、咨詢等相關服務。

第三十一條  醫療保障經辦機構根據管理服務需要,可以與醫療機構、零售藥店簽訂服務協議,實行定點醫療機構和定點零售藥店(以下統稱定點醫藥機構)管理,規范醫藥服務行為。

市醫療保障行政部門應當按照國家規定,制定完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理辦法。制定協議管理辦法應當充分聽取定點醫藥機構、相關行業協會、醫師藥師代表等方面意見,對合理意見應當吸收采納。

第三十二條  定點醫藥機構應當優先在基本醫療保險報銷范圍內,為參保人員提供合理、必要的醫藥服務。為參保人員提供報銷范圍外的醫藥服務時,應當事先征得參保人員或者其監護人、親屬同意并提供費用明細。

定點醫藥機構應當加強實名就醫和購藥管理,在提供醫藥服務時核驗參保人員的醫療保障有效憑證。

定點醫藥機構應當配備必要的信息化設備,與醫療保障經辦機構實現醫療費用聯網結算和信息實時共享。

第三十三條  醫療保障經辦機構應當加強協議管理,對定點醫藥機構違反服務協議經審查核實的,依據服務協議給予相應處理。

定點醫藥機構違規申報費用經審查核實的,醫療保障經辦機構不予支付。定點醫藥機構不得將被拒付的費用轉由參保人員承擔。

第三十四條  本市健全完善基本醫療保險服務醫師、藥師管理制度,實行名錄管理。

第三十五條  參保人員享受基本醫療保險待遇就醫或者購藥,應當持本人醫療保障有效憑證,并遵守基本醫療保險有關規定。

參保人員因行動不便等特殊情況不能到定點醫藥機構購藥的,可以委托他人持該參保人員的醫療保障有效憑證代為購買,受托人應當出示本人有效身份證明。

參保人員不得出借、出租本人醫療保障有效憑證。

第三十六條  本市為參保人員提供方便快捷的結算服務。參保人員在本市定點醫藥機構發生的醫療費用,優先實行聯網直接結算。

參保人員異地就醫發生的醫療費用具備聯網直接結算條件的,優先實行聯網直接結算。

第三十七條  市醫療保障行政部門按照國家規定對藥品、診療項目、醫用材料、疾病診斷編碼和手術操作編碼等基礎編碼實施標準化管理。

醫療保障經辦機構應當采集定點醫藥機構的服務能力信息,加強醫保數據庫標準化建設,規范基礎管理。

第三十八條  市醫療保障行政部門建立健全基本醫療保險基金總額預算管理下的復合式醫保支付方式,引導定點醫藥機構合理控制醫療費用,提高基本醫療保險基金使用效率。

第三十九條  市醫療保障行政部門應當建立完善基本醫療保險信息系統。

醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、信息技術服務商等有關部門和單位及其工作人員應當加強信息安全管理,不得泄露或者非法向他人提供在工作中知悉的用人單位和個人信息。

第四十條  醫療保障經辦機構、醫療保險費征收機構、定點醫藥機構以及其他相關部門和單位,應當妥善保管與基本醫療保險基金收支相關的登記、申報、支付結算等檔案和憑證。

第六章監督檢查

第四十一條  醫療保障行政部門應當加強對基本醫療保險基金的收支、管理等情況,以及有關單位和個人遵守醫療保險法律、法規和規章等情況進行監督檢查,發現存在問題的,應當提出整改建議,依法作出處理決定或者向有關行政部門提出處理建議?;踞t療保險基金檢查結果應當定期向社會公布。

市醫療保障行政部門可以委托市醫療保障行政執法機構,具體實施基本醫療保險監督檢查等行政執法工作。

第四十二條  財政、審計部門按照各自職責,依法對基本醫療保險基金的收支、管理等情況實施監督。

第四十三條  醫療保障行政部門、醫療保險費征收機構會同公安、衛生健康、市場監管等部門建立健全基本醫療保險違法違規行為查處的溝通協調和信息共享機制,根據工作需要可以開展聯合檢查。

醫療保障行政部門在監督檢查過程中,對涉嫌騙取基本醫療保險基金的單位和人員拒絕調查、逃匿或者轉移、隱匿、銷毀證據等,需要采取緊急措施的,應當及時通報公安機關,公安機關應當依法及時予以處置。

第四十四條  醫療保障行政部門或者其他有關行政部門可以采取下列措施,依法對基本醫療保險基金使用情況開展監督檢查:

(一)進入被監督檢查單位的有關場所進行調查、檢查;

(二)運用大數據、云計算等現代信息技術開展實時監測;

(三)通過查閱、記錄、復制等形式收集相關的證據材料,對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料予以封存;

(四)詢問與調查事項有關的單位和個人,要求其對與調查事項有關的問題作出說明、提供有關材料;

(五)對隱匿、轉移、侵占、挪用基本醫療保險基金的行為予以制止并責令改正;

(六)依法可以采取的其他調查、檢查措施。

醫療保險費征收機構對用人單位繳納基本醫療保險費等情況實施檢查,依據相關法律、法規及有關規定執行。

第四十五條  有關單位和個人應當配合醫療保障行政部門、醫療保障行政執法機構的監督檢查。被檢查者應當如實反映情況,提供必要的資料。

參保人員涉嫌騙取基本醫療保險待遇且拒不配合調查的,醫療保障行政部門可以暫時調整其醫療費用結算方式,在調整醫療費用結算方式期間,發生的醫療費用按照全額墊付方式審核、報銷。

第四十六條  鼓勵支持單位和個人對違反基本醫療保險相關法律、法規的行為進行舉報,經查證屬實的,按照有關規定給予獎勵。接受舉報的部門,應當對舉報人的相關信息予以保密。

第七章法律責任

第四十七條  本市各級人民政府、醫療保障行政部門和其他負有監督管理職責的部門在基本醫療保險管理、監督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

第四十八條  定點醫藥機構騙取基本醫療保險基金支出,有下列情形之一的,由醫療保障行政部門責令退回騙取的醫療保險金,處騙取金額三倍以上五倍以下的罰款;由醫療保障經辦機構按照協議追究責任,情節嚴重的,可以解除與其簽訂的服務協議;對有執業資格的直接負責的主管人員和其他直接責任人員,由授予其執業資格的有關主管部門依法吊銷其執業資格:

(一)虛構醫藥服務或者偽造、變造就診記錄、票據的;

(二)辦理冒名就醫、虛假住院的;

(三)偽造、變造相關證明辦理門診特定疾病登記的;

(四)申報非定點醫藥機構或者暫停服務協議醫藥機構發生的費用的;

(五)冒用、斂存他人醫療保障有效憑證騙取基本醫療保險基金,或者冒用基本醫療保險服務醫師、藥師名義申報醫療費用的;

(六)違反法律、法規和國家有關規定騙取基本醫療保險基金支出的其他情形。

第四十九條  參保人員或者其他人員騙取基本醫療保險待遇,有下列情形之一的,由醫療保障行政部門責令退回騙取的醫療保險金,處騙取金額三倍以上五倍以下的罰款:

(一)使用他人醫療保障有效憑證冒名就醫購藥,或者將本人的醫療保障有效憑證出借、出租的;

(二)偽造、變造報銷票據、醫療文書等的;

(三)偽造、變造相關證明騙取門診特定疾病待遇資格的;

(四)非法使用醫療保障有效憑證套取藥品耗材等,倒賣牟利的;

(五)違反法律、法規和國家有關規定騙取基本醫療保險待遇的其他情形。

第五十條  本市對違反基本醫療保險相關法律、法規規定的單位和個人依法實施失信聯合懲戒。醫療保障等行政部門應當按照規定將依法查處的違法信息納入信用信息共享平臺或者市場主體信用信息公示系統。

第五十一條  違反本條例規定的行為,法律或者行政法規已有行政處罰規定的,從其規定;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

第八章附  則

第五十二條  本條例自2020年3月1日起施行。

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